時間的腳步是無聲的，它在不經意間流逝，前方等待着我們的是新的機遇和挑戰，此時此刻我們需要開始做一個計劃。那麼你真正懂得怎麼制定計劃嗎？以下是小編爲大家收集的慢性病工作計劃，歡迎閱讀與收藏。
慢性病工作計劃1
隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，爲此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考覈目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防爲主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院後勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸菸人員進行勸導，各科室
建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規範化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測並登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記並上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的.檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記並上報金山社區疾婦站。
３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記並上報金山疾婦站進行管理。
４、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。
２、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預：對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人羣的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵羣衆改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人羣慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大羣衆的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
七、督導和考覈
我院醫教科負責對各臨牀科室進行督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃2
按照《國家基本公共衛生服務規範（第三版）》相關要求，緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神，深入開展慢病監測、全民健康生活方式行動、示範單元創建等工作，現將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下：
一、加強慢性病防控能力建設與政策倡導工作
積極開展對公衛工作人員及村醫的慢性病防控政策與知識宣講工作，擬對公衛人員開展一次慢病防治工作現狀的知識講座，讓其瞭解當前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴重社會負擔及經濟負擔，從而有利於慢病防治政策開發及工作開展。
二、加強慢性病監測，進一步提高慢病監測質量
加強慢性病監測工作，進一步提高慢病監測質量。在死因監測工作中，要求全鎮10個村衛生室嚴格按照死因監測中的相關工作規範，正確填寫醫學死亡證明書並按規定時間上交到我院進行網絡直報。與此同時，規範村醫對新發腫瘤紙質版報告的填寫，保質保量地完成新發腫瘤監測工作任務；在心肌梗死及腦卒中病例報告中，要求各村衛生室對新發的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的登記，進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿病）的信息。
三、大力推動全民健康生活方式行動，打造健康雲陽平臺
健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20xx年，我鎮將繼續在全鎮的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動，計劃20xx年開展宣傳活動12期。
四、搞好社區慢病管理工作探索慢病高危人羣干預模式
嚴格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規範》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規範》的內容，要求各村衛生室繼續加大對轄區慢病患者的發現率（登記率），對已登記的高血壓患者嚴格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規範管理率與控制率；積極利用轄區家庭醫生的建立，探索慢病高危人羣干預模式，對以戶爲單位的`高危人羣實施有效的慢病干預，從而減少慢病的發生。
五、加強慢病防治工作業務培訓、指導與督導考覈
在慢病監測工作，有針對性地開展死因監測、新發腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓工作。在社區慢病管理中，加大對片區內鄉鎮衛生院的培訓、指導與督導考覈。全年累計計劃開展慢病培訓工作3次，累計指導與督導考覈4次。
慢性病工作計劃3
一、學生防肥胖工作
（一）加強健康教育，提高肥胖危害性知曉度。針對學生家長，開展學生合理營養的健康宣教，利用家長會等機會，進行多方面內容的專題講座；擴大宣傳覆蓋面，提高肥胖危害知曉度。
（二）加強體育鍛煉，幫助肥胖學生增強體質。認真上好體育課，加強體育課堂教學管理，對體育課運動負荷進行評價，指導學生科學鍛鍊。認真組織做好廣播操，上好體育活動課，提高學生對體育鍛煉的興趣，培養學生養成良好的鍛鍊習慣。
（三）加強肥胖監測，掌握學生肥胖發生狀況。定期對學生進行體質監測，並對體質監測資料進行分析，瞭解學生肥胖發生總體情況，建立超重或肥胖學生檔案，作爲肥胖干預的重點對象。
（四）加強家校溝通，指導家長落實配合工作。對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生要及時與家長取得聯繫，並同步加強對家長的`健康教育，指導家長爲學生提供營養均衡的膳食，並督促學生適量運動。家長與學校相互配合，共同控制學生體重。
（五）開展重點干預，力爭降低肥胖檢出率。針對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生，開設有針對性的專業化矯治訓練活動，增加學生活動量，合理膳食，積極幫助學生控制體重，增強體質。
二、學生防齲齒工作
（一）提高認識，高度重視兒童齲齒防治工作。齲齒被世界衛生組織列爲僅次於癌症、心血管疾病的第三大非傳染性疾病，齲齒的高發期爲6—14歲。齲病已嚴重影響中國小生的身體健康，衛生部已將中國小生和幼兒園幼兒列爲開展牙病防治、促進口腔健康的重點人羣。因此，有計劃地開展學生口腔疾病綜合防治，加強學生口腔健康教育，培養良好的口腔衛生習慣，進行口腔健康檢查，推廣應用科學有效的口腔疾病預防適宜技術，對改善中國小生口腔健康狀況，提高學生口腔健康水平具有重要意義。
（二）認真組織，落實齲病防治措施。一是在國小開展集體刷牙培訓，使學生掌握正確的刷牙方法，正確選用牙膏和牙刷，提高正確刷牙率。二是加強齲病監測與干預治療，定期組織對學生進行齲齒檢查，對查出的齲病患者及時進行填充治療。三有條件的並在學生、家長知情自願的原則下，開展滴塗氟保護漆防齲工作。
（三）廣泛開展教育宣傳，普及齲病防治知識。大力普及牙病防治知識，使學校老師、學生及家庭真正瞭解齲齒對學生身心健康帶來的危害及開展齲病防治工作的重要意義，積極主動參與防治工作。
慢性病工作計劃4
爲進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民羣衆的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、 工作目標
紮實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人羣主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
（一） 高血壓工作目標
1、 發現並登記高血壓患者800餘名；
2、 對至少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；
3、 發現並至少登記高危人羣100名；
4、 高危人羣每年至少測血壓1次的比例達50%；
5、 高危人羣的.干預有記錄及效果評價；
6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；
7、 居民高血壓防治知識知曉率達60%。
（二）糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者240名；
2、至少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；
3、發現並登記高危人羣30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人羣防治知識知曉率達60%；
5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、 主要內容和工作任務
1、高危人羣發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區、村衛生室爲單位，完成轄區內慢病高危人羣主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪爲主，入戶隨訪爲輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少於4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範開展自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動態管理率達10%以上。
3、加強慢病監測報告工作。中心及村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測報告登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加併發症隨訪內容，對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監測及時審覈、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。
4、做好信息數據的利用。年底將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規範化管理情況、控制情況、併發症發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三、 培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉醫進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
四、 評估
1、 過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、 效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
五、 督導和考覈
1、我中心負責對轄區內的村衛生室督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制定，加強自我檢查。
慢性病工作計劃5
爲了預防、控制常見病慢性病的發生，保障學生的身體健康，特針對一些常見病的情況落實有關防治措施與計劃。
1、近視眼的預防與治療
輕度近視即應引起注意，儘量找出原因以防程度加深，原則上講，患近視眼後，應在眼科醫生驗光之後，配戴合適的矯正眼鏡，使視物清晰，減輕視覺疲勞。學校要加強宣傳力度，及早預防：①不在暗處及行進的車船上看書，不要躺着看書，堅持每天做眼保健操，定期檢查視力。②閱讀寫字時，桌面上的照明不低於25W，姿勢要端正、眼睛離桌面的距離應保持在33釐米左右。③在看電視時，應保持室內一定的亮度，人距電視2.5－3米左右，並最好不超過半小時就休息10分鐘。④看書學習1小時之後，可眺望遠方的綠色花草樹木。⑤不要戴別人的眼鏡，以免對眼睛造成損害。
2、營養不良和肥胖
學生營養不良和肥胖評定方法是：以同等身高標準體重值爲100%，體重在標準體重91-110%範圍內爲營養狀況良好，低於90%爲營養不良，學習體重在標準體重的.111-120%爲超重，高於120%爲肥胖。目前中國小生中營養不良和肥胖的患病率均已超過10%營養不良將導致學生生長髮育障礙，而肥胖是高血壓、高血脂症、動脈粥樣硬化、糖尿病等的誘發因素之一。這兩種疾病均與日常飲食關係密切。學校計劃針對此種情況開展午餐營養配餐工作，同時也希望家長爲學生做好早晚兩餐，幫助學生改掉偏食習慣，做到熱量和營養素的合理搭配。
3、紅眼病
做好宣傳工作，紅眼病好發於夏秋季。預防要避免與病人接觸，若接觸病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、臉盆等應個人專用；禁止食用刺激性食物與飲酒；患病後不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦發現紅眼病人，立即隔離治療。
4、怎樣預防齲齒、牙周病
教育學生保持口腔衛生、堅持早晚刷牙，方法要正確，飯後漱口；交替選用各種牙膏刷牙；合理飲食，少吃糖，養成良好的飲食習慣；定期檢查。每學年定期發放保健牙刷，利用健康教育課教授學生怎樣保護牙齒。
5、做好體檢工作
首先做好宣傳，發告家長書，體檢後及時反饋，如有疾病者可以及時達到治療。
6、同時向教職員工做好高血壓、糖尿病、心腦血管等其他慢性病的預防宣傳教育工作。人人知曉，養成良好的生活方式，健康行爲。
慢性病工作計劃6
隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。爲建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《國家基本公共衛生服務規範》以及上級衛生部門關於高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規範的要求，結合我鎮實際情況，制定本年度工作計劃。
一、工作目標
（一）總目標：
通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標：
1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人羣首診血壓檢測率≥80%。
2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。
二、項目範圍和內容
（一）高血壓患者管理
早發現、早診斷和早治療高血壓患者，儘早通過規範管理和行爲干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓併發症的發生，降低高血壓的危害。
1、高血壓患者發現
發現途徑：
（1）機會性篩查
就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。
血壓測量點：如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。
（2）重點人羣篩查
開展35歲及以上居民首診測血壓；
高危人羣篩查，如超重、肥胖等高危人羣。
（3）人羣健康檔案建立，在建立人羣健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。
（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無症狀的高血壓患者。
（5）通過健康教育或健康諮詢，發現高血壓患者。
2、高血壓患者的規範管理
對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務規範》進行管理。村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏
項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。
3、高血壓患者的干預
（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人羣自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；
（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、菸草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；
（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的'活動；
（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。
加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員爲患者提供自我管理的技術支持和指導。
（二）Ⅱ型糖尿病患者管理
早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，爲及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低Ⅱ型糖尿病併發症的發生。
1、Ⅱ型糖尿病患者發現
發現途徑：
（1）機會性篩查：在各種臨牀診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者；
（2）高危人羣篩查：建議高危人羣（如有糖尿病家族史等）每年應至少進行一次血糖檢測；
（3）健康檔案：人羣在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者；
（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；
（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯繫，檢查血糖。
2、Ⅱ型糖尿病患者的管理
對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛生院村衛生室應依據病情對糖尿病患者採取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。
3、Ⅱ型糖尿病患者干預措施
（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人羣對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。
（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。
（3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。
在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。
（三）其他慢性病的管理
對轄區內其他慢性病患者進行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。
慢性病工作計劃7
隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。爲此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考覈目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防爲主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的`健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。
2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人羣的健康促進根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人羣。2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
六、督導和考覈
1、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃8
爲進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民羣衆的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
紮實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人羣主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
（一）高血壓工作目標
1、發現並登記高血壓患者800餘名；
2、對最少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現並最少登記高危人羣100名；
4、高危人羣每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人羣的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
（二）糖尿病工作目標
1、發現並最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；
3、發現並登記高危人羣30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人羣防治知識知曉率達60%；
5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務
1、高危人羣發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室爲單位，完成轄區內慢病高危人羣主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪爲主，進戶隨訪爲輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多於4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社區慢病管理工作計劃：
1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。
2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費爲居民建立健康檔案，對於慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，並有詳細的記錄。有條件的.可實行微機管理。
4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區衛生服務站針對不同人羣定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人羣開展行爲危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。
6、社區衛生服務站應開設慢性病諮詢電話熱線。
7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，並按要求統計上報。
慢性病工作計劃9
爲認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示範區”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，採取健康的生活方式，從羣體防治着眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，堅持以人爲本，廣泛深入開展全民健康教育，保障人民身體健康，現將一年來的教育工作開展情況總結如下：
一、加強領導，進一步完善慢性病綜合防治工作組織機構與網絡
根據各級健康教育工作的要求和安排，區教育局再次強調和部署了健康教育工作，重新調整學校慢性病綜合防治工作領導小組，成立以校長爲組長、各部門長爲成員的慢性病綜合防治工作領導小組，研究分析健康教育工作中存在的`問題，分工明確，進一步明確工作責任，要求各位教師合理分配工作時間、突出重點、狠抓落實，切實提高工作效率和執行能力，加快慢性病綜合防治工作步伐，在短時間內務求實效，使健康教育機構、網絡進一步完善，有力地推動我校慢性病綜合防治工作的開展。
二、加強慢性病綜合防治工作宣傳陣地建設
學校十分注重慢性病綜合防治工作宣傳陣地的建設，設置固定健康教育宣傳欄，每月定期更換宣傳欄內容。主要宣傳吸菸有害健康、預防性病艾滋病、計劃免疫知識、常見慢性病防治、飲食衛生及根據季節變化的疾病防治知識等，增加全體師生的健康知識，提高健康意識及健康行爲，促進不良健康行爲轉變，推動了健康教育工作的深入開展。還以告家長書的形式將學校開展的慢性病綜合防治工作發放到學生家長手中。
三、開展多種形式的健康教育與諮詢活動，提高師生的健康意識
按照健康教育工作要求，分別利用世界衛生日、結核病防治日、計劃免疫日、世界無煙日、碘缺乏病防治等節日組織人員在學校多次開展健康教育、健康諮詢等活動，發放健康教育宣傳資料，通過諮詢活動使廣大居民的健康意識有所提高。
四、加強慢性病綜合防治工作的資料收集
慢性病綜合防治工作領導小組對於資料的收集整理、宣傳欄的內容、活動場地等進行檢查督導，使各各位教師重視健康教育工作，按照要求進行健康知識培訓，各項資料分類歸檔。
慢性病工作計劃10
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人羣進行指導，對35歲以上人羣實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方
式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的'糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
三、社區一般人羣的健康促進
根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人羣。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
羅家窪衛生院
20xx年xx月xx日
慢性病工作計劃11
我院根據《國家基本公共衛生服務規範（20xx年版）》和《陝西省促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》，爲做好慢性病（高血壓、II型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。
一、具體實施項目和目標
1、應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移，重心下移的策略。
2、掌握個體和人羣高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對轄區內高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。
4、在專業機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。
5、服務對象爲轄區內35歲以上原發性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務內容：高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衛生室就診時測量血壓。
2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，後預約其複查，對可疑繼發性高血壓患者及時轉診。
3、建設高危人羣每年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
4、對原發性高血壓患者，我們鎮衛生院、村衛生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
三、服務內容中關於II型糖尿病管理徹底做到：
1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，並對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的'生活方式指導。
2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫院、村衛生室，要每年提供面對面至少次隨訪。
3、定期測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急症狀如出現血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等症狀時需緊急轉診，對於緊急轉診者，我們衛生院應在2周內主動隨訪轉診情況。
4、對所有的患者進行鍼對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現那些情況及異常現象應立即就診。
5、立即在轄區爲慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規範各項工作並將信息的建立與規範化管理緊密結合起來。
慢性病工作計劃12
慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）是一類與不良行爲和生活方式密切相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發生與吸菸、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。慢病具有病程長、病因複雜、遷延性、無自愈和極少治癒、健康損害和社會危害嚴重等特點。20xx年我院在上級各部門的領導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規範》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關要求，爲保證我鄉慢病防治工作穩步推進，結合石衛辦[20xx]130號《石棉縣基本公共衛生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結合我鄉實際，慢病工作計劃如下：
一、慢性病綜合防治工作
1、開展重點慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今後採用衛生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的採用紙質檔案管理，並逐步過渡到電子化信息管理。
工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規範化管理100％。
2、擬在年末進一步擴大示範我鄉慢病服務範圍，增加建檔數量和管理病人數量，並使用衛生部“社區慢病管理軟件”進行人羣分類
管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。
工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規範化管理率100％。
3、要做到社區居民慢性病防治知識知曉率、健康行爲形成率達85%以上；社區居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低於4次，高危人羣半年隨訪一次。
4、認真做好死亡病例網絡報告和監測工作，人羣死亡病例網絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫學證明書》填寫準確率大於95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫學證明書》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大於98%。
二、項目範圍和內容
（一）、範圍全鄉4個行政村
(二)、項目內容
1.高血壓患者管理
根據《高血壓患者管理服務規範》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。
(1)高血壓患者發現
發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過2
程測量血壓；健康體檢及高危人羣篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯繫；人羣居民健康檔案建立過程中詢問等。
(2)對確診的高血壓患者，鄉鎮衛生院要進行登記管理，對高血壓高危人羣進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據實際情況進行血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。
2.Ⅱ型糖尿病患者管理
根據《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規範管理。健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯繫；人羣居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉鎮衛生院要進行登記管理，對糖尿病高危人羣進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血
常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。
三、健康教育與健康促進
1、開展“健康一二一”示範活動。
開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內涵，以合理膳食和適量運動爲切入點，開展多種健康教育活動。
2、進一步強化重點慢病知識宣傳力度。
定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣傳日爲主線，組織人員下鄉、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育範圍，提高居民慢病知識知曉率。
四、搞好人員培訓
1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，爲慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。
2、開展轄區衛生服務人員培訓。定期組織鄉村衛生機構的'慢病管理人員進行慢病相關知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規範管理。
具體實施步驟如下：
一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。
二、3月15日開始對我鄉65歲以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每週向疾控中心上報慢病管理的進展情況。
三、由於多數老年人行動不便，我們決定抽調人員採取了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便羣衆。
四、按照考覈方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄。
五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。
慢性病工作計劃13
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人羣進行指導，對35歲以上人羣實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的'健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的.情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
三、社區一般人羣的健康促進
根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人羣。
2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢性病工作計劃14
20xx年7月9日衛生部疾病預防控制局副局長孔靈芝在衛生部例行新聞發佈會上指出，《中國慢性病防治工作規劃(20xx—20xx年)》明確了各級政府和各相關部門在慢性病防治工作中的職責，並提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。孔靈芝通報了中國慢性病防治工作進展情況，並對《中國慢性病防治工作規劃(20xx—20xx年)》和慢性病防控專家共識、慢性病防控核心信息等有關情況作解讀。
據介紹，慢病防治規劃的編制從啓動到印發，共歷時近兩年的時間。經過多方協調，凝聚了共識，於今年5月由15個部委頒佈實施。《規劃》緊密圍繞“人均期望壽命提高1歲”的健康核心目標，着力打造全國的慢性病防治服務體系，建立慢性病綜合防治工作機制，明確“十二五”期間慢性病防治的具體目標和策略措施。
孔靈芝稱，規劃內容突出了四個特點：
一是構建政府主導、部門合作的跨部門協調機制，明確了各級政府和各相關部門在慢性病防治工作中的職責，提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。
二是健全慢性病綜合防治專業體系，建立疾病預防控制機構、醫院、專病防治機構、基層醫療衛生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，逐步實現資源和信息的共享。
三是按照三級預防策略，針對全人羣、高風險人羣和慢病性患者分別提出有效的防治措施，體現預防爲主、防治結合、關口前移、重心下沉的基本原則。
四是要借力衛生城鎮、健康城鎮創建，開展示範區建設和省部共建、搭建慢性病綜合防治的平臺，突出重點、分類指導，提高慢性病綜合防治的能力和水平。規劃的制定和出臺對提高各級政府重視，加強組織領導，完善部門協作機制和指導地方開展工作具有重要意義。
孔靈芝指出，爲推進規劃實施，衛生等部門積極採取措施，着力開展了以下工作：一是加大宣傳的動員力度。衛生部聯合14個部委局、有關國際組織、一些國家政府代表和企業代表召開了宣傳貫徹規劃的研討會，結合本部門領域的工作，研究提出了具體的措施，中國健康教育中心制定了慢性病的防治核心信息，爲各地開展健康教育和健康促進提供技術支持。
二是增加公共財政投入，中央財政率先加大的對慢性病防控的投入力度。20xx年醫改重大專項慢性病防控項目中央財政投入資金較20xx年增長了近1倍，地方各級財政也將加大慢性病防控項目的.配套經費。
三是引導社會各界廣泛參與。中華預防醫學會等學會、協會組織了多種形式的活動，響應支持規劃的發動，中鹽、中糧等大型國企提出減鹽，開發健康食品等行動的倡議，積極支持衛生部等部門落實規劃。衛生部疾病預防控制專家委員會慢性病防治分會近70位知名專家形成專家共識，向各級政府、社會各界、廣大羣衆和衛生系統提出了加強慢性病防治的建議。
四是加強指導和評估。目前衛生部已經啓動了重點慢性病專項行動計劃的制定工作，委託中國疾控中心、國家心血管病中心、國家癌症中心、中華醫學會呼吸病分會等專業機構分別組織編制慢性病危險因素與監測、心血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸疾病的行動計劃，爭取儘早發佈，指導各地進行實施。衛生部還將會同相關部門，建立協調機制，制定規劃實施評價體系，共同對規劃落實情況實施考覈和評價。
慢性病工作計劃15
隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，爲此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考覈目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防爲主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院後勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸菸人員進行勸導，各科室
建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規範化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測並登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記並上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記並上報金山社區疾婦站。
3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的`進行詳細登記並上報金山疾婦站進行管理。
4、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。
2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預：對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人羣的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵羣衆改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人羣慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大羣衆的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
七、督導和考覈
我院醫教科負責對各臨牀科室進行督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。